A császármetszés fájdalomcsillapítása

Az érzéstelenítés fajtái és kockázatai
(Altatás, spinális és epidurális érzéstelenítés) Összefoglaló 15 kórházi tájékoztató alapján

A sebészeti beavatkozáson kívül maga a műtéti érzéstelenítés is jár bizonyos kockázatokkal.
A beleegyező nyilatkozat aláírásával azt is tanúsítjuk, hogy az érzéstelenítéssel kapcsolatos minden kérdésünkre kielégítő válasz kaptunk.

 Mivel kórházanként eltér a páciensek felvilágosítása, ezért igyekeztem ezt az átfogó összeállítást elkészíteni több kórházi tájékoztató alapján – laikusként.


 A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium így foglal állást:

 Az orvosnak tájékoztatnia kell a terhest a műtét alatti és utáni fájdalomcsillapítás fajtáiról, hogy az igényeinek legjobban megfelelőt ajánlhassa neki.”

Az összefoglaló nem pótolja az orvosokkal való személyes konzultációt, de remélhetőleg az előzetes tájékozottság segít az alaposabb kérdésfeltevésben és megbeszélésben. 

 ÖSSZEFOGLALÓ

Az aneszteziológus (altatóorvos) feladata és felelőssége a fájdalomcsillapítás és a fontos életműködések (főként a légzés és a vérkeringés) ellenőrzése a műtét alatt.

Minden érzéstelenítési eljárásnak vannak előnyei és hátrányai. Az aneszteziológus dönt az adott helyzetben legjobbnak tartott érzéstelenítésről: mérlegelve a páciens állapotát, esetleges betegségeit -melyik jelenti a legkisebb megterhelést a szervezete számára- és a műtéti beavatkozás igényeit.

 Az érzéstelenítések fajtái és kockázatai

 Általános érzéstelenítés
(altatás, narkózis)

 Az altatás során a fájdalommentesség az egész testre kiterjed és a páciens alváshoz hasonló állapotba kerül, amit a műtét végéig fenntartanak.

A műtét előtt fél- egy órával előkészítő nyugtató, elalvást segítő gyógyszereket ( többnyire injekciót) adnak, majd az altatást vénába fecskendezett altatószerrel kezdik. Ha a műtét hosszabb, ezt megismétlik vagy a szert folyamatosan adagolják vagy valamilyen altatógázt lélegeztetnek. Ez történhet maszkon keresztül vagy légcsőbe vezetett cső un. tubus segítségével. A cső bevezetését akkor végzik, ha a páciens már alszik, így a vénás injekció beadásán kívül a páciens mást nem érez.
Ez utóbbi módszert alkalmazva izomlazítókat is adhatnak, a műtéti területen végzett munka könnyítésére. Ezek ritkán a légzést is leállíthatják, de a légcsőbe vezetett tubuson keresztül lélegeztetnek, miközben a szükséges oxigént és altatógázt orvosi felügyelet mellett altatógépek adagolják.
A műtét befejezése után a páciens a műtőasztalon vagy a szülészet intenzív termében, az „őrzőben” ébred fel.
Szakképzett személyzettel és modern altatógépekkel, korszerű gyógyszerekkel a szövődmények ritkák. Elkerülésük érdekében a szervezet működését különféle készülékek segítségével (EKG, gázelemző) folyamatosan ellenőrzik.

 Az altatás veszélyei

Az altatás során a meglazult fogak sérülhetnek (a tubus légcsőbe való vezetésekor). A műtét utáni napokban enyhe nyelési panaszok, rekedtség, esetleg torokfájás fordulhat elő. Bármilyen garatban lévő kórokozó tüdőgyulladást okozhat.
A rossz általános állapot, a fennálló egyéb szervi betegségek, illetve hosszú, nagy műtétek esetén a szövődmények kockázata nő. (A császármetszés hasi nagyműtétnek számít.)

 A helyi érzéstelenítések
(regionális érzéstelenítések)

A helyi érzéstelenítés a test adott műtéti területén szünteti meg a fájdalomérzetet. A helyi érzéstelenítés kisebb megterhelést jelent a szervezetre és kisebb kockázattal jár.

A gerincközeli érzéstelenítések (spinális vagy epidurális) során az alsótest (alsó végtagok, csípő, alhas) fájdalommentességét érik el. Az alhasi fájdalomcsillapítással együtt jár a lábak átmeneti zsibbadása és érzéstelensége is, amely a szer kiürülése után kb. 2.5 óra múlva elmúlik.
Először érzéstelenítik a bőrt, hogy fájdalmatlan legyen a következő injekció. Majd a gerincoszlop bizonyos pontján érzéstelenítő szert fecskendeznek az idegrostok környékére és ezzel a fájdalmat vezető idegrostokat átmenetileg „kikapcsolják.” Ezt követően múló fejfájás jelentkezhet.
A műtét során nyugtatókkal, enyhébb altatókkal segíthetik a műtéti stressz leküzdését, a tudat elvesztése azonban nem következik be.

A spinális érzéstelenítés során egy szúrással elérik a gerincvelőt körülvevő folyadéktartalmú zsákot és oda adnak helyi érzéstelenítőt. Ezzel a módszerrel 1.5-4 órás fájdalommentesség érhető el, de a műtét közben érezhetünk nyomást, húzást! Az érzéstelenítés következtében nem érezzük a gáttájékot, a lábainkat, vagy akár köldöktől lefelé az egész altestünket, és a lábunkat se tudjuk mozgatni. Az érzéstelenség határát az aneszteziológus szabályozza.

A beavatkozás következtében gyakran fordul elő vérnyomásesés, emiatt infúziókra, gyógyszerekre lehet szükség. A műtét során ébren lehetünk. A műtéti területet nem látjuk. Ha a műtőbeli zajok, beszédfoszlányok zavarnak, kérik jelezzük (Ekkor azonban további nyugtatószerek beadásával számolhatunk.)

Amíg az érzéstelenítő hatása el nem múlik, a hólyagürítést nem tudjuk szabályozni. Átmeneti, időnként komoly fejfájás előfordulhat a beavatkozás után egy-két napig, de ezt az utóbbi időben alkalmazott igen vékony tűk használatával döntően ki tudják küszöbölni.

Az érzéstelenítő injekció után 24 órás fekvést írnak elő. (A használt tű függvényében lehetséges elégséges lehet 12 vagy 6 óra fekvés.)

Epidurális érzéstelenítésnek nevezzük, amikor a gerinccsatorna mellé vezetnek be egy vékony katétert és azon keresztül folyamatosan, akár több napig is helyi érzéstelenítőt adnak. A katétert ráragasztják a hátra, az egyik váll felett rögzítik, és az ott lévő szűrőn át adják a gyógyszert. Mivel a katéter hosszabb ideig benn maradhat, alkalmas a műtét utáni fájdalomcsillapításra is. Az epidurális érzéstelenítést alkalmazzák önmagában, de gyakran kombinálják általános érzéstelenítéssel együtt. Szövődményként előfordulhat fertőzés, amelyet a kanül mindennapos gondozásával tudnak elhárítani.

Véralvadási zavar esetén nem alkalmazható ez a típusú érzéstelenítés! Ha tudsz magadnál ilyen jellegű problémákról, feltétlenül jelezd!

 A gerincközeli érzéstelenítés veszélyei

Ritkán múló fejfájás léphet fel (az anyák 1-2 %-ánál), ami 24 órás ágynyugalomra megszűnik.

Ritkán kialakulhat érzéstelenítőszer okozta gerincburok-gyulladás, mely kivételes esetekben bénulásokhoz vezethet. A vezetékes érzéstelenítésnél kialakuló idegsérülés igen ritka, ha kialakul is, rendszerint átmeneti.
Átmenetileg gyengülhet az érzéstelenített végtagok izomereje, ez azonban az eljárás velejárója és néhány órán belül megszűnik.
A szakmai protokoll adatai szerint az epiduralis érzéstelenítés lehetséges szövődményei a között a leggyakoribbak: Vérnyomásesés epidurális érzéstelenítést követően 28%, sikertelen katéterfelvezetés 4,7%, általános érzéstelenítésre kell váltani 0,5% (1/200).

A helyi és általános érzéstelenítés kockázatai
( Mivel néhány tájékoztató az általános és helyi érzéstelenítés
kockázatait együtt tárgyalja, ezt is idézem.)

 NINCS MŰTÉT KOCKÁZAT NÉLKÜL!

Bár az érzéstelenítés, altatás módszerei az évek során tökéletesedtek, de ma sem tekinthetőek teljesen ártalmatlanoknak.
A műtéti érzéstelenítéssel kapcsolatos súlyos szövődmények rendkívül ritkák, még rossz általános állapotú betegeknél is.
A szövődmények elkerülésére miatt az életfunkciókat a műtét egész ideje alatt ellenőrzik.

Viszonylag gyakori szövődmény

  • közvetlen a műtét utáni időszakban didergés
  • hányinger, hányás
  • Előfordulhat a vénaszúrások helyének begyulladása.
  • A gyógyszerallergiák gyakorisága változó, az adott gyógyszerre jellemző. A használt gyógyszerek (mind az altatószerek, mind a vezetékes érzéstelenítéshez használt helyi érzéstelenítő szerek) kiürüléséhez illetve hatásuk teljes megszűnéséhez szükséges idő pontosan nem megjósolható.
  • Bizonyos altatószerekkel szembeni túlérzékenység igen magas lázzal járó súlyos állapothoz vezethet, előfordulási aránya 1: 50 000.Ennek eredete nem ismert, szokásos lázcsillapítókkal nem kezelhető és végzetes kimenetelű is lehet. Ezért kérik, ha ilyen jellegű szövődmény a vér szerinti rokonságban előfordult, azt jelezzük az aneszteziológusnak.
  • Ha vérátömlesztésre van szükség, az ezzel kapcsolatos szövődmények is felléphetnek.
  • A műtőasztalon való fektetés következtében nyomásos illetve vongálásos sérülések (derékfájdalom, végtagzsibbadás) alakulhatnak ki.

Az érzéstelenítésről szóló kórházi tájékoztatók nagy eltérést mutatnak: a néhány soros tájékoztatóktól a 3-4 oldalas, nagyon alapos írásokig terjed a paletta. Olvashatunk olyan tájékoztatót, ami csak a beavatkozás előnyeit domborítja ki. A másik véglet is előfordul, ahol csak a lehetséges szövődményeket sorolják fel, az érzéstelenítés folyamatáról és előnyeiről pedig nem írnak semmit.
Találunk olyan tájékoztatót, ami nagyon szívélyes, megnyugtató hangvételű, együttérzést fejez ki, hangsúlyozza, tudatában vannak, hogy a műtét a páciens életében sorsdöntő fontosságú, biztat a bizalommal teli kérdésfeltevésre, aggályok megosztására – de mégis konkrétumok nélküli.

A császármetszést helyi érzéstelenítéssel javasolt végezni, mert az általános érzéstelenítéshez képest biztonságosabb és alacsonyabb anyai és csecsemő halandósággal jár. Ha a helyi érzéstelenítésnek nincsenek meg a feltételei, illetve a beteg nem egyezik bele, akkor a császármetszést altatásban (narkózisban) végzik.”

Ugyanez a gondolat található a közismert szülészeti tankönyvben2 is. Mindezek ellenére a „helyi érzéstelenítés javaslása, előnyösebb volta” egy tájékoztatóban sem fordult elő a mintegy 15 közül, amit olvastam! Felmerül a kérdés: vajon hány anyukának mondják ezt el szóban?

A tájékoztatók közül csak kettő tartalmazta azt, hogy gerincközeli érzéstelenítés véralvadási zavarok esetén nem alkalmazható és egyben fel is hívták a páciens figyelmét, ha tud ilyen problémáról, jelezze.
Egy (!) tájékoztató írta csak, hogy az intenzív osztályon rendszeres légzőtornában részesítenek és kérték, hogy ettől függetlenül igyekezzen a páciens időnként mélyeket lélegezni, sóhajtani, mivel ez segít megelőzni a műtét utáni tüdőgyulladást.

Egy másik tájékoztató megemlíti, hogy az aneszteziológus a gyógyszeres kezelés mellett egyéb kezelést is javasolhat (pl. fizioterápia, légtorna stb.). Természetesen ezt csak ott lehet megvalósítani, ahol az osztályra odaér a gyógytornász. 

Császármetszés, Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, készítette: A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium
A szülészet és nőgyógyászat tankönyve 359.o.

Az alábbi kórházak betegtájékoztatói és beleegyező nyilatkozatai a könnyebb követhetősége miatt, a városok sorrendjében.(A forrásmegadás ott nem lehetett olyan pontos, ahol a tájékoztató dokumentumon nem szerepelt cím, vagy egyéb adat.)

  • Ajka, Magyar Imre Kórház, Aneszteziológiai kérdőív, beleegyező nyilatkozat
  • Budapest, Főv. Önk. Egyesített Szent István Kórház és Szent László Kórház Rendelőintézet, Felvilágosítás és Belegyező Nyilatkozat Műtéti érzéstelenítés előtt
  • Budapest Honvédkórház Állami Egészségügyi Központ, Tájékoztató a műtéti beavatkozáshoz és a fájdalmas vizsgálatokhoz végzett érzéstelenítő eljárásokról (B 0314041)
  • Debrecen, DEOEC, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, F 0049/1SN, F 0048/1SN, F 00 32/1SN sz. nyomtatványok
  • Gyula, Békés Megyei Képviselő testület Pándy Kálmán Kórház, Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Betegtájékoztató az érzéstelenítésről
  • Karcag, Kátai Gábor Kórház, Betegtájékoztatói és beleegyező nyilatkozatai altatásba, érzéstelenítésbe
  • Makó, Dr. Diószegi Sámuel Kórház-Rendelőintézet, Szülészet-Nőgyógyászat Osztály
  • Nyíregyháza, Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft., Tájékoztató és Belegyező Nyilatkozat, epidurális anesztézia/analgézia, B 7-09/00-17e, 1. változat, 2009
  • Ózd, Almási Balogh Pál Kórház, Ambuláns beteg anaesthesiológiai információs lapja
  • Szeged, Szegedi Tudományegyetem Szent Györgyi Albert Orvos és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Klinikai Központ, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Betegtájékoztató és nyi műtéti és egyéb érzéstelenítésről
  • Szekszárd, Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza, Szülészet-Nőgyógyászati Osztály Peridurális anesztezia jegyzőkönyve, Betegtájékoztató szülészeti fájdalomcsillapításról (Peridurális érzéstelenítésről)
  • Szigetvár, Szigetvári Egészségügyi Ellátó és Szolgáltató Kft. Betegtájékoztató a Szülészeti fájdalomcsillapításról (Peridurális érzéstelenítésről)
  • Szolnok, Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, BS 10401/21 2.változat, 2006

A fenti betegtájékoztatók forrása itt volt:  www.mindenszules.hu/szuleszetek.html